お問い合わせ|西宮市のあずま糖尿病内科クリニック 看護師・臨床検査技師

0798-70-1881

受信予約・お問い合わせ

予約フォームの利用にあたって

下記のフォームからご予約が可能です。

下記必要事項をご入力の上、送信してください。
担当者が内容を確認後、お電話いたします。

2~3日以内に連絡がない場合は、「メールの不具合」の可能性が考えられます。その場合は大変申し訳ありませんが、ご再送いただくか、お電話いただければ幸いです。

  • 予約フォームは初診の方のみになりますので再診の方はお電話にてご予約ください。
  • こちらの予約フォームからの送信は、あくまで仮予約となります。
    当院からのお電話での連絡後、予約確定となります。

    (予約確定の連絡はメールでは行っておりません)

予約フォーム

下記項目に入力の上、送信ボタンを押してください。 ※は必須項目です。

お名前 
フリガナ 
性別 
年齢 
電話番号 

※ハイフンなし
例)0798701881

メールアドレス 

※確認のため同じアドレスをもう一度入力してください。

受診希望の方へ 

受診をご希望の方は以下の該当項目にチェックを入れてください。

既に糖尿病がある方
インスリン治療あり  内服治療あり
食事運動療法のみ  SMBGを持っている

未治療の方
健診で糖尿病の疑いを指摘された  その他

生活習慣病の方
脂質異常症がある  高血圧症がある
受診希望日
第一希望  時台
第二希望  時台
第三希望  時台
お問合せ事項

ページTOPへ